ติดตามการรักษา

ส่วนที่1 ข้อมูลส่วนบุคคล

เลขบัตรประชาชน

ชื่อ

สกุล

เพศ

สัญชาติ

ศาสนา

อายุ

บ้านเลขที่

หมู่

ถนน

จังหวัด

อำเภอ/เขต

ตำบล/แขวง

หมู่บ้าน

โทรศัพท์ติดต่อ

อาศัยอยู่กับ(ช่วง30วันที่ผ่านมา)

การบำบัดรักษา

ยาเสพติดหลักที่ใช้

ส่วนที่2 ข้อมูลการติดตามดูแลรักษาต่อเนื่อง

วันที่

การติดตามครั้งที่

อาการข้างเคียง

อาการปัจุบัน

อาการปัจุบัน